Desde el punto de vista de la medicina psicológica, la maternidad es una de las experiencias humanas más complejas. Las mujeres que recientemente han tenido un parto son vulnerables a todo el espectro de los trastornos mentales en general, así como a aquellos síntomas que resultan de los cambios físicos y fisiológicos que se suceden después del nacimiento de un hijo. La previa clasificación bajo tres rubros -la tristeza de la maternidad, la depresión postparto y la psicosis postparto (o puerperal)- se considera ahora como obsoleta y simple. Actualmente hay una tendencia a establecer una clasificación en cuatro grupos que incluye los siguientes apartados: psicosis, trastornos de la relación madre-hijo, depresión y un grupo misceláneo de trastornos relacionados ya con la ansiedad ya con el estrés. A su vez estos cuatro grupos se subdividen en entidades específicas.

La Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) publicó recientemente en su órgano oficial de difusión, una revisión de estos conceptos en cuanto a su diagnóstico, tratamiento y prevención. Asimismo, agrega al final de la revisión conceptual, algunos comentaJ:"los de expertos en relación a cómo estos cambios deberán impactar la futura clasificación internacional de las enfermedades (CIE 11). A continuación resumimos la manera en que se propone clasificar a las distintas entidades.

Psicosis

Este grupo de subdivide en tres subtipos: psicosis orgánicas, psicogénicas y bipolar/polimórficas. Las psicosis orgánicas incluyen a la psicosis post-eclámptica ya la inafectiva. Si bien el uso de antibióticos y los cuidados prenatales han casi eliminado estas entidades, aún subsisten en ciertos países de bajo nivel socio-económico. Algunos datos recientes de incidencia de psicosis eclámptica y posteclámptica en la India se semejan a los de Europa hace más de 100 años. En las psicosis psicogénicas, el contenido (habitualmente delirios), así como su inicio, curso y evolución, están íntimamente asociados con la experiencia de un estado severo de estrés. La celotipia que se inicia en el puerperio es un ejemplo de estas situaciones. La mayoría de los casos de psicosis puerperal tiene características maníacas y de hecho, hay una liga estrecha entre el puerperio y el trastorno bipolar. La CIE 10 recomienda clasificar a los trastornos del post-parto de acuerdo con la sintomatología que presenten. No obstante, hay una categoría especial para los trastornos del puerperio (F53), que para la mayoría de los clasificadores resulta innecesaria y que recomiendan no usar ya que basta con agregar al código del diagnóstico principal un código adicional para identificar que la sintomatología se está presentando durante el puerperio (099.3). Los actuales datos epidemiológicos hacen un cálculo según el cual la prevalencia de la psicosis post-parto es de 1/1000 nacimientos. El diagnóstico no presenta problemas, ya que la aparición de delirios, alucinaciones, catatonia o manía ocurre de manera súbita y durante el periodo inmediato al parto. El tratamiento es básicamente con antipsicóticos, dentro de los cuales, los de segunda generación son preferibles debido a que tienen menos efectos secundarios. En los casos severos se recomienda el manejo intrahospitalario. La tasa de recurrencia en las pacientes maniacas es de uno de cada cinco embarazos y las madres con antecedentes de cuadros previos cte'manía no puerperal tienen un riesgo incrementado. Existe evidencia de que el uso dellitio inmediatamente después del parto reduce este riesgo.

Trastornos de la relación madre-hijo

El desarrollar una relación con el recién nacido es la tarea psicológica más importante durante el puerperio. Las alteraciones en este proceso han sido identificadas desde hace mucho tiempo y se han descrito como actitudes de rechazo, maltrato infantil e inclusive infanticidio. El síntoma esencial de esta condición es una alteración emocional de la madre que la lleva al desarrollo de manifestaciones de ira patológica. Sin embargo, el concepto de depresión postnatal con trastornos en la relación madrehijo no es aplicable a esta situación ya que no refleja la verdadera condición de alteración emocional circunscrita específicamente a lo relativo a los lazos de apego entre la madre y su hijo. Es una entidad poco identificada, en parte debido a que no se encuentra especificada en los sistemas actuales de clasificación. Se han hecho esfuerzos por tratar de incluirla dentro de las clasificaciones, sin embargo no es una tarea fácil ya que los trastornos en la relación de la madre respecto a su hijo difícilmente se consideran como una patología.

Se calcula que de las mujeres referidas a consulta psiquiátrica después del parto, de lOa 25% presentan estas manifestaciones. Los niveles del trastorno son variables y pueden ir desde expresar la idea de que desearían dar al niño en adopción o de que alguien más se encargara de su cuidado, hasta manifestar irritabilidad, ansiedad, verborrea y actitudes de amenaza de violencia física. Desde luego que estos cuadros, en sus formas más severas, pueden formar parte de las psicosis postparto. Suelen mejorar en el momento en el que se implementa un tratamiento. Las intervenciones psicológicas ayudan a que la madre aprenda a disfrutar el contacto con el producto.

Depresión

El término "depresión postnatal" es un concepto de mucha utilidad y uso generalizado, ya que reduce el estigma de la idea de enfermedad mental de las mujeres. Sin embargo, desde el punto de vista médico es poco aplicable. No se ha establecido una relación causal estrecha entre el parto y la depresión. Los estados depresivos son relativamente frecuentes en las mujeres en cualquier momento del ciclo vital: en la edad adulta, en la etapa fértil, en el climaterio y en la senectud. No se han encontrado diferencias en la incidencia de cuadros depresivos entre mujeres que recientemente han tenido un parto y mujeres en otras etapas de la vida. Tampoco hay evidencia de que la depresión en esta etapa incremente el riesgo de ideación o intento suicida.

La depresión postnatal es una entidad con sintomatología muy variada. Algunas mujeres presentan principalmente síntomas relacionados con situaciones de estrés; algunas, síntomas obsesivos y otras más sintomatología ansiosa con pocos elementos depresivos. Aun las que tienen cuadros depresivos "puros" presentan diversas tipos de manifestaciones como sintomatología distímica, episodios establecidos en el embarazo y que persisten en el puerperio, manifestaciones depresivas correspondientes a un trastorno bipolar, etc.

En los últimos años ha surgido un buen número de publicaciones internacionales sobre este tema. Es claro que la depresión en el postparto no es algo exclusivo de los países industrializados sino que se puede presentar en cualquier zona geográfica independientemente de los factores socioeconómicos y de los culturales. No ha sido tampoco una sorpresa el encontrar que sus factores causal es son los mismos que se dan en cualquier otro tipo de depresiones: factores genéticos, tendencia previa a la depresión, relaciones interpersonales conflictivas, situaciones estresantes, falta de redes de apoyo y aislamiento social. El objetivo que se persigue en su reclasificación es poder situar a la depresión que se presenta en la etapa del postparto como una entidad muy amplia y de muy diversas manifestaciones, de tal forma que se facilite su reconocimiento y se implemente un tratamiento adecuado y oportuno. Aunque las consecuencias de un estado depresivo no son universales, invariablemente generan alteraciones en la familia y sobre todo en el cuidado del infante. El riesgo de la conducta suicida no es algo infrecuente y conlleva probabilidades, si bien afortunadamente en casos muy asilados, de incluir conducta filicida. Sin embargo, algunos estudios llevados a cabo en Canadá, Finlandia y Dinamarca han detectado que las tasas de suicidio en las mujeres durante los 12 meses posteriores al parto, son menores en comparación con las encontradas en la población femenina en general.

Se han desarrollado instrumentos clínicos de tamizaje, como la Escala de Edimburgo de Depresión Postnatal, que ayudan al reconocimiento temprano de cualquier cuadro psiquiátrico de inicio en el postparto. Esta escala en particular, se ha traducido a diversos idiomas y hay por lo menos 18 estudios de validación documentados. Otro aspecto importante que se aborda en la revisión de esta categoría es el del tratamiento. Si bien un buen número de casos puede salir adelante con intervenciones de tipo psicoterapéutico, otros casos van a requerir necesariamente el uso de antidepresivos. El tema es motivo de controversia ya que implica tomar una decisión entre no dar medicación para poder continuar con la lactancia o bien, administrarla y suspender esta última. En los últimos años la bibliografía sobre el tema se ha enriquecido enormemente. Parece ser que el consenso general sobre la decisión es el no restringir el uso de antidepresivos cuando sea muy necesaria su prescripción, pero tampoco suspender la lactancia mientras se estén utilizando. Si bien es cierto que el organismo del recién nacido está en riesgo debido a la inmadurez de algunos de sus órganos y a otras características tales como: falta de grasa corporal, menor unión a proteínas plasmáticas, inmadurez funcional de hígado y riñón y falta de establecimiento de la barrera hemato-encefálica, la evaluación de casos documenta pocos episodios adversos. Su uso es recomendable, entonces, bajo vigilancia, durante el periodo de lactación.

Grupo misceláneo de entidades relacionadas con el estrés y la ansiedad

Dentro de este grupo se incluye a los trastornos que emergen como consecuencia de un parto estresante y complicado, y abarca los trastornos específicos de ansiedad, simples mediciones clínicas que permitan al final del estudio, encontrar resultados aplicables a lo que el médico hace en su práctica cotidiana. En el caso específico de los ISRS sigue siendo indispensable determinar hasta qué punto la inducción de la ideación suicida es un efecto indeseable del fármaco o bien se trata solamente de un fenómeno intrínseco a la enfermedad que se exacerba temporalmente como parte de la respuesta inicial al tratamiento. Es deseable que dentro de no mucho tiempo este debate llegue a una conclusión definitiva y aceptable.

María Patricia Martínez Medina
Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente

Bibliografía
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GREEN J: The SSRI debate and the evidence base in child and adolescent psychiatry. Current Opinion Psychiatry, 17: 233 - 235,2004.