INTRODUCCION
El síndrome de transfusión feto-fetal (TFF) severo es una patología exclusiva de los embarazos gemelares monocoriales (con placenta compartida) y se desarrolla en el 10-15% de ellos. Cuando la enfermedad debuta en el segundo trimestre y cumple criterios de gravedad, la mortalidad es del 80-100%. La TFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir más tiempo y recursos de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia médica ante sus consecuencias. El conocimiento actual de su fisiopatologia y la posibilidad de tratarlo con fetoscopia y coagulación de las anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su pronóstico en los últimos años. Posiblemente, la TFF junto a la isoinmunización Rh sean dos de las enfermedades fetales que más han mejorado en su resultado perinatal con los avances técnicos de nuestra especialidad.

Hoy, la ecografía 2D nos permite identificar, ya desde el primer trimestre, el factor más importante de un embarazo gemelar: la corionicidad. Una vez establecida ésta, es necesario hacer el seguimiento adecuado para encontrar a tiempo las complicaciones propias de los gemelos monocoriales y poder tratarlos de la manera más correcta.

Por otro lado, el uso masivo de la tecnología Doppler ha hecho posible conocer muy bien todos los eventos hemodinámicos fisiológicos y patológicos de la vida fetal. Si bien el Doppler no juega un rol en el diagnóstico de la TFF, es una herramienta fundamental para clasificar cada caso inicialmente y hacer el seguimiento de los fetos afectados permitiendo evaluar el éxito o fracaso de la terapia usada de manera muy precoz.

DIAGNOSTICO DE TFF SEVERA
El diagnóstico actual de esta enfermedad difiere un poco de los criterios clásicos que todos aprendimos alguna vez. Hoy en día, según la definición aportada por el Consorcio Europeo Eurofoetus, los criterios diagnósticos de síndrome de transfusión feto fetal son los siguientes:

• Diagnóstico establecido de corionicidad antes de las 16 semanas (después ya se pierde el 100% de sensibilidad reportado bajo esa edad gestacional).
• Diagnóstico de la enfermedad entre las 16 y 26 semanas de embarazo. Sobre esa edad gestacional, también puede iniciarse pero su evolución es más benigna y el soporte neonatal mejora el pronóstico.
• Feto receptor con polihidroamnios, definido como la presencia de un bolsillo de líquido amniótico mayor de 8 cm entre las 16 y 20 semanas o de 10 cm entre las 21 y las 26 semanas, sumado a la presencia de una imagen de vejiga muy distendida.
• Feto donante con oligohidroamnios, definido como la presencia de un bolsillo de líquido amniótico inferior a 2 cm, acompañado por la ausencia de imagen vesical (vejiga colapsada) durante la mayor parte de la exploración.

NO SON CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

• Discordancia de peso interfetal mayor del 20%. Esto sólo refleja la porción de placenta que tiene cada feto pero no la existencia de una TFF.
• Presencia de gemelo enganchado o "stuck twin", evaluar diagnósticos diferenciales que produzcan oligohidroamnios
• Diferencias en parámetros hematológicos de ambos fetos (criterio clásico de donante anémico y receptor poliglobúlico). No se observa en todas las TFF y además es posible de ver en gemelos sanos o con otras patologías.
• Alteraciones del Doppler fetal. Ayudan a evaluar el estado hemodinámico, pero no son parte del diagnóstico. Puede haber TFF sin ninguna alteración en el Doppler cuando la enfermedad está en su inicio.

ESTADIAJE
La TFF es una enfermedad evolutiva en su historia natural, siempre va a peor, terminando habitualmente en la muerte de ambos fetos in utero por la grave alteración hemodinámica que tiene esta patología; o post parto, como consecuencia de prematurez extrema secundaria a rotura prematura de membranas o parto pretérmino desencadenado por el polihidroamnios del feto receptor.

En un esfuerzo por comprender esta evolución, actualmente se utiliza un sistema de estadiaje (clasificación de Quintero) que nos entrega el punto de partida en que estamos al momento del diagnóstico, pero no nos permite definir un pronóstico certero, para bien o para mal, considerando el gran impacto que tiene la terapia sobre la enfermedad.

Así, la TFF se clasifica en cinco estadios progresivos, donde cada uno incluye al anterior:

FISIOPATOLOGIA DE LA TFF
Las anastomosis vasculares feto-fetales constituyen la base anatómica para el desarrollo de transfusión feto-fetal. Sin embardo, la existencia de comunicaciones inter-fetales, y por tanto de transfusión bilateral, se da en el 95-98% de las placentas monocoriales. Las anastomosis pueden ser arterio-arteriales (AA), veno-venosas (VV), o un tipo más complejo, que se ha venido a llamar anastomosis arterio-venosa (AV). De hecho, ésta no es realmente una anastomosis anatómica, si no funcional. Se trata en realidad de un cotiledón compartido, que es perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos pero drenado por una vena del feto contralateral. En una proporción de gemelos monocoriales (10-15%), la distribución en el tipo, número y tamaño de las anastomosis entre los dos fetos conduce a un desequilibrio en la transfusión de sangre que desemboca en el síndrome de transfusión feto-fetal. Este es el evento inicial y es muy posible que una vez iniciada una situación de transfusión, tanto donante como receptor entren en un círculo vicioso que implica, además de la alteración hemodinámica, la secreción de sustancias vasoactivas y cambios en la regulación del balance hídrico, produciendo incluso un daño histológico en los riñones del feto donante y en el corazón del receptor.

Desde el punto de vista hemodinámico, la consecuencia de la transfusión desequilibrada es un estado de hipervolemia en el receptor inicialmente compensada con poliuria (origen del polihidroamnios), para luego caer en insuficiencia cardíaca manifestada como hidrops fetal y finalmente el óbito fetal. El gemelo donante, por su parte, tiene una hipovolemia mantenida, con redistribución de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales, que también llevan a la muerte fetal. En el curso se presentará la evolución de diferentes parámetros hemodinámicos fetales que demuestran esta situación al compararlos con gemelos monocoriales sanos (datos no publicados del autor).

En todo caso, e independientemente de los factores etiopatogénicos que puedan intervenir en su desarrollo, el único requisito para el desarrollo de la TFF son las conexiones vasculares inter-fetales, y su eliminación revierte las anomalías asociadas al síndrome.

TRATAMIENTO DE LA TFF
Para intentar tratar esta enfermedad se han ideado múltiples métodos a lo largo de la historia, sin embargo, los únicos tratamientos que han demostrado un impacto sobre el pronóstico fetal son el amniodrenaje agresivo seriado y la fetoscopia con coagulación láser de las anastomosis placentarias. La evidencia actual, en base a un trabajo prospectivo randomizado reciente (Senat et al), es claramente favorable para la segunda opción, pero, desde un punto de vista práctico, se debe reconocer que ambas terapias mejoran significativamente el pronóstico respecto de la evolución natural de la enfermedad y, por desgracia, la mejor de ellas (fetoscopia) es muy poco accesible tanto por costo como por el largo entrenamiento que requiere para aprenderla y tener resultados exitosos.

En pocas palabras, el amniodrenaje es un tratamiento sintomático destinado a tratar el polihidroamnios y como la causa de la enfermedad persiste, generalmente es necesario repetirlo. Con este procedimiento es posible prolongar el embarazo hasta edades gestacionales de mejor pronóstico, evitando un parto prematuro por sobredistensión uterina, pero tiene el problema de que reporta una tasa de secuelas neurológicas en los sobrevivientes 3 a 4 veces mayor que en los tratados con fetoscopia, situación esperable, considerando que el mecanismo de la enfermedad persiste y se mantiene el estado de hiper-hipovolemia ya comentado, que es probablemente el responsable de los daños titulares fetales.

La fetoscopia, si bien es más invasiva, es un tratamiento que elimina la etiología al coagular las anastomosis y eso, posiblemente, explica sus mejores resultados, además de tener la ventaja de hacerse sólo una vez. La mejoría del síndrome es rápidamente evidente, en más del 95% de los casos, lo que no significa una sobrevida de esa magnitud, ya que hay otros factores que influyen sobre el resultado final, como el riesgo de rotura de membranas o una distribución placentaria desigual que lleva al óbito de alguno de los fetos. Los signos ecográficos de éxito terapéutico están dados por la aparición de imagen vesical en el donante con normalización del líquido amniótico junto a disminución del tamaño de la vejiga del receptor y no reacumulación de líquido en su saco. Todos estos fenómenos se acompañan de una serie de cambios hemodinámicas dados por la interrupción de la transfusión, que se detallan a continuación.

UTILIDAD DEL DOPPLER EN EL SEGUIMIENTO DE LA TFF
Como ya se mencionó, la característica principal de la TFF es un gran desequilibrio hemodinámico entre ambos fetos, lo que la convierte en una patología ideal para ser estudiada con la ultrasonografía Doppler.

Esto nos permite, entre otras cosas:

• Clasificar cada caso por estadios.
• Determinar el flujo umbilical para cada feto, reflejo de la volemia fetal, permitiendo así estimar la severidad del desbalance interfetal.
• V er la evolución post tratamiento en base a los cambios en los flujos de los diferentes territorios fetales, situación de especial importancia en los casos tratados con fetoscopia, ya que nos permite dar un pronóstico postoperatorio.
• E valuar la función cardíaca fetal, específicamente en el gemelo receptor donde rápidamente revierten los signos de insuficiencia cardíaca que había previo a la terapia.

Desde el punto de vista hemodinámico y haciendo un modelo clásico de la TFF, los hallazgos que uno puede encontrar, y que son concordantes con la fisiopatología del síndrome son los siguientes:

GEMELO RECEPTOR:
El feto receptor presenta un flujo umbilical total significativamente mayor que el donante lo que refleja su estado de hipervolemia. La técnica para estimar flujo umbilical ya ha sido validada por otros autores (Lees) y es posible de realizar en gemelos con un ecógrafo que tenga Doppler pulsado. En un seguimiento prospectivo de 50 casos de TFF y 80 controles de gemelos monocoriales normales, a igual edad gestacional, se demostró una diferencia de flujo umbilical total del 45% entre los receptores y los donantes y de 13% entre las parejas de gemelos controles, lo que refleja fielmente la situación ya descrita de la condición de hiper-hipovolemia entre receptor y donante (datos no publicados del autor).

El mecanismo que produce las alteraciones manifestadas en el Doppler, es muy diferente en esta patología respecto del ejemplo clásico de la restricción de crecimiento intrauterino, donde habitualmente hay un deterioro secuencial que se inicia en el Doppler umbilical, sigue en la arteria cerebral media y termina en los vasos venosos. Los fetos receptores, a contar del estadio III, presentan múltiples manifestaciones de disfunción diastólica, entre ellas, alteraciones severas del ductus venoso con aumento de su pulsatilidad y ausencia o reversión del flujo en la contracción atrial, esto repercute hasta la vena umbilical donde aparecen pulsaciones evidentes y su curva de Doppler toma una morfología similar al ductus venoso en condiciones de normalidad. También es posible medir el índice de precarga (preload index o PLI) con Doppler de vena cava inferior. La curva de este vaso es trifásica con una onda negativa durante la contracción atrial (A), seguida de una onda positiva grande en el sístole ventricular(Sf) y luego una segunda onda positiva más pequeña en la diástole ventricular (Df). El PLI es la relación entre las ondas A y Sf (A/Sf) y en condiciones de normalidad es inferior a 20% (Kanzaki et al). En los gemelos receptores suele estar por sobre el 50% reflejando una congestión importante de los territorios venosos. Estos hallazgos son una manifestación clarísima de la insuficiencia cardíaca que presentan estos fetos. Por otro lado, es muy infrecuente que esté alterado el Doppler umbilical previo a la cirugía, ya que no hay un problema de resistencia placentaria.

Desde el punto de vista de cardíaco propiamente tal, un 20 - 30% de los receptores presenta una relación cardio torácica aumentada reflejando cardiomegalia tanto por hipertrofia miocárdica como dilatación de las cavidades, que además se constata al medir el grosor de las paredes ventriculares libres y el tabique interventricular. Un 30% presenta regurgitación tricuspídea, signo concordante con los hallazgos ya comentados del ductus venoso. Otro parámetro fácil de obtener es la relación E/A a nivel de las válvulas AV, dada por una onda bifásica con un primer peak correspondiente al llenado ventricular temprano (onda E de early) y el segundo al llenado ventricular por la contracción atrial (onda A). Lo esperable alrededor de las 20 semanas es una relación 1:2, lo que aumenta fisiológicamente con la edad gestacional. Sin embargo, ante un aumento de la precarga la relación tiende a ser más cercana a 1:1 y suele observarse así en los receptores.

Si bien, lo ideal para determinar función sistólica sería obtener la fracción de eyección de cada ventrículo, es técnicamente difícil de hacer y con gran variabilidad interobservador, lo que está más dificultado aún por la edad gestacional en que ocurre la enfermedad, muchas veces antes de las 20 semanas. Una forma más simple y reproducible de estimar contractilidad es medir fracción de acortamiento. Esto se hace obteniendo un corte lateral de 4 cámaras y, en modo M, se coloca el cursor de manera tal que pase por ambos ventrículos justo inferior al nivel de las válvulas AV. Así será posible medir el diámetro de ambos ventrículos en sístole y diástole para calcular la fracción de acortamiento según:

(diámetro diastólico - diámetro sistólico) x 100 diámetro diastólico

En los fetos receptores en estadio III o IV, la fracción de acortamiento suele estar muy disminuida (normalidad: 28-42%) y la impresión subjetiva, en modo B, es la de un corazón con ventrículos de paredes gruesas y rígidos, donde apenas se ve la contracción de sus cavidades.

La manifestación extrema de todas estas alteraciones es el hidrops fetal (estadio IV)

Una vez hecha la fetoscopia, hay parámetros que rápidamente cambian, algunas veces en las primeras 24 horas, antes de que se vean los cambios en la vejiga y el líquido amniótico y son indicadores claros de éxito terapéutico. Lo más característico es una disminución significativa del IP de ductus venoso y del PLI, desaparición de la pulsatilidad en la vena umbilical y de la regurgitación tricuspídea, disminución de la relación E/A. La cardiomegalia suele mantenerse durante el resto del embarazo y la fracción de acortamiento mejora lentamente en el transcurso de los primeros 15 días post procedimiento. La persistencia de signos de insuficiencia cardíaca es de muy mal pronóstico e indica muerte fetal cercana, ya sea porque el estado preoperatorio era irreversible o por recanalización de alguna anastomosis manteniendo la enfermedad (situación muy poco frecuente).

GEMELO DONANTE:
El perfil hemodinámico del donante es diferente y sólo en estadios terminales, cercano al óbito fetal, presenta las alteraciones ecocardiográficas descritas. Como ya se mencionó, está en un estado de hipovolemia que se puede demostrar por una disminución significativa del flujo umbilical total respecto del receptor y también comparado con fetos sanos. Tal vez la alteración más característica y fácil de ver en estos fetos, es un aumento del IP de arteria umbilical llegando a los extremos del flujo diastólico ausente o reverso, situación que no corresponde al fenómeno observado en la restricción de crecimiento fetal, sino a la hipovolemia mencionada, teniendo como prueba la notable mejoría de este parámetro, muchas veces, a las pocas horas de interrumpida la transfusión con el láser.

Desde el punto de vista anatómico, a veces es posible constatar riñones muy ecogénicos, lo que habla de daño histológico secundario a la mala perfusión por la redistribución de flujo, esto tiene un sustrato anatómico demostrado por lesiones tubulares observadas en autopsias fetales. Los fetos que presentan este fenómeno, luego de la fetoscopia, mejoran sus parámetros Doppler, pero se demoran mucho en recuperar líquido amniótico (10-15 días, versus 2-3 días que suele ser lo habitual).

En el postoperatorio, ocurre una situación muy especial, debida a la hipervolemia relativa a la que se ve enfrentado el feto hasta que logra adecuarse a su nuevo estado hemodinámica una vez interrumpida la transfusión. Los hallazgos corresponden a una insuficiencia cardíaca transitoria, que puede durar hasta una semana y no tiene valor pronóstico a largo plazo. Se alteran los flujos venosos, tanto en la cava como en ductus venoso, de manera similar a la descrita para los receptores (en preoperatorio) y en el 30-40% de los casos hay regurgitación tricuspidea y alteración de la relación E/A. En una proporción no despreciable (25%) los donantes desarrollan un hidrops fetal transitorio. Como es un fenómeno no permanente, estos fetos no presentan cardiomegalia y raras veces se compromete la fracción de acortamiento.

En el curso presentaré una serie de 30 casos de TFF, tratados con fetoscopia, donde fueron evaluados los parámetros descritos en pre y postoperatorio, obteniéndose los perfiles hemodinámicas mencionados.

Tanto para receptores como para donantes existen signos hemodinámicas postoperatorios de mal pronóstico, que suelen terminar en la muerte del feto afectado, con la ventaja de que al estar interrumpidas las anastomosis, el feto sobreviviente no tendrá las secuelas conocidas del óbito fetal en gemelos monocoriales.

Entre estos signos se menciona: persistencia de hidrops fetal y parámetros de insuficiencia cardíaca en el receptor persistencia de Doppler umbilical alterado en el donante o alteración de éste en el receptor luego de la cirugía. Este hallazgo refleja que el feto afectado quedó con una porción muy pequeña de placenta propia, una vez dividida a nivel del ecuador vascular con la fetoscopia y, en la práctica estamos frente a una insuficiencia placentaria no tratable, que suele terminar en óbito del gemelo afectado antes de 24 a 48 horas. persistencia de hidrops fetal en el donante durante el postoperatorio (supuestamente iniciado por la hipervolemia relativa ya mencionada). Es extremadamente raro de ver, pero siempre es fatal.

AMNIODRENAJE
Todos los fenómenos mencionados se refieren a casos tratados con fetoscopia. Por razones obvias, la evaluación pre tratamiento de un caso que se maneje con amniodrenaje es igual a lo descrito previamente. Sin embargo el seguimiento hemodinámico luego del procedimiento no ha podido demostrar la mejoría de los parámetros que se observa con el láser, lo que parece razonable al pensar que el mecanismo de la enfermedad persiste por lo que nuevamente se reacumula líquido en el receptor y se mantiene el desbalance hemodinámico inicial.

CONCLUSION
En resumen, la TFF es una enfermedad grave, hoy en día tratable y con resultados aceptables en comparación con su historia natural. La causa está dada por la transfusión desequilibrada a través de las anastomosis placentarias, creando un estado de severas alteraciones hemodinámicas para ambos fetos donde el receptor presenta signos de insuficiencia cardíaca y el donante está hipovolémico. Esta situación es revertida al acabar con el requisito anatómico de la enfermedad, es decir coagulando las comunicaciones vasculares placentarias.

La ecografía y el Doppler han permitido conocer la fisiopatología de la enfermedad y llevar un control de ésta una vez tratada.

LECTURAS RECOMENDADAS

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