Seguro de Gastos Médicos
Son los que cubren la lesión o incapacidad que afecte la integridad personal o la salud del Asegurado, ocasionada por un accidente o enfermedad. En esta clase de seguros la Aseguradora, mediante el pago de la prima correspondiente, cubre los gastos hospitalarios, atención médica, intervenciones quirúrgicas, alimentos, medicamentos, análisis clínicos, rayos x, etc. a los asegurados y en su caso a los dependientes económicos cuando así quede convenido en la póliza del seguro.

Para cada plan de seguro hay una cobertura específica, por lo que es conveniente que usted revise el contenido de su póliza junto con su asesor, y verifique que la cobertura del plan que contrató cubra sus necesidades, de lo contrario podrá solicitar los cambios pertinentes con su asesor profesional de seguros.

Las prestaciones más comunes que tienen estos seguros son:

a. Cuarto y alimentación en el hospital (privado o compartido).
b. Cama extra para un acompañante cuando el asegurado esté internado.
c. Servicios generales de enfermería.
d. Laboratorios y rayos X en el hospital.
e. Medicamentos en el hospital.
f. Gastos varios en el hospital.
g. Honorarios de los médicos.
h. Operaciones y servicios de anestesia.
i. Terapia intensiva.
j. Servicio de transporte de urgencia.
k. Cobertura de enfermedades adicionales aumentando el monto de la prima.
l. Terapias fuera del hospital como paciente externo.

En el contrato pueden establecerse además los siguientes beneficios adicionales:

a) Una suma asegurada, que percibirían los herederos legales o los beneficiarios designados en la póliza en caso de fallecimiento accidental del Asegurado.

Esta cobertura se puede ampliar de manera que cubra las pérdidas orgánicas originadas a consecuencia de un accidente, para lo cual se establece una Escala de Indemnizaciones que estipulan el porcentaje de la suma asegurada que corresponderá por cada tipo de pérdida orgánica.

b) Una suma asegurada en caso de incapacidad permanente y total, causada por accidente. Cuando se trate de incapacidad permanente parcial, la Compañía de Seguros sólo pagará un porcentaje de la suma asegurada establecida para esta cobertura, de acuerdo con la gravedad de la lesión y conforme a la tabla específica que se encuentra en las condiciones generales de la póliza.

c) Una pensión diaria en caso de incapacidad temporal durante los días en que el Asegurado permanezca inactivo a causa del accidente.

d) Extensión de la cobertura del seguro a algunos países extranjeros.

TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER SOBRE SU SEGURO

Período de espera.- Período de tiempo establecido en la póliza, a partir de la contratación del seguro, durante el cual la Aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades o padecimientos.

Preexistencia.- Es la enfermedad o padecimiento que se inició antes de la contratación del Seguro de Gastos Médicos y que consecuentemente no están cubiertos por el seguro.

Deducible.- Es una cantidad de dinero a partir de la cual la Aseguradora empieza a pagar el monto de la reclamación. La Aseguradora no pagará accidentes o enfermedades cuya atención o tratamiento implique un monto menor al deducible.

Coaseguro.- Es un porcentaje del total del monto que la aseguradora haya considerado como procedente para la atención o tratamiento derivado de un padecimiento, una vez que ha sido descontado el deducible. Este porcentaje también lo pagará el asegurado.

La mayoría de los seguros de gastos médicos, además del deducible, hacen que el Usuario se solidarice con ellos pagando una parte de los gastos, a lo cual se le llama coaseguro, por lo tanto lo convierten en coasegurador. El pago de esta cantidad tiene como objeto que sólo se utilice el seguro en caso de una enfermedad realmente grave, pero generalmente la Aseguradora no cobra ni deducible ni coaseguro en el caso de accidentes.


FORMAS DE PAGO EN CASO DE UTILIZAR SU SEGURO

Las formas en que la aseguradora podrá indemnizarle son:

a) Pago directo en el cual el asegurado solo paga el deducible y coaseguro y la aseguradora paga directamente al médico u hospital.

b) Reembolso en el cual el asegurado paga al médico u hospital y después por medio de una reclamación presentada a la aseguradora, ésta paga al asegurado los gastos que hayan sobrepasado las cantidades del deducible y del coaseguro.

Para que la compañía pueda tramitar la indemnización correspondiente, es necesario que usted le entregue toda la documentación e información que ésta requiere, o en su defecto, que lleve a cabo los procedimientos necesarios para la reposición de tales documentos, ya que sin ellos no podrán entregarle la indemnización respectiva.

CLÁUSULAS DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS QUE ES IMPORTANTE TENER EN SU PÓLIZA

a) Importe de la suma asegurada por evento o reclamación, por período o por la vida del asegurado. Asegúrese de que la suma asegurada se reinstale (vuelva a ser por la misma cantidad) después de cada reclamación o periodo.

b) Que cubra cirugía estética, procedimientos odontológicos y oftalmológicos requeridos a causa de un accidente o enfermedad que sí esté cubierta.

c) Los deportes conocidos como peligrosos (automovilismo, motociclismo, tauromaquia, paracaidismo etc.) están excluidos de estas pólizas sin embargo si usted los practica pueden estar cubiertos cuando se paga una extraprima.

d) Que cuente con la cobertura de enfermedades graves, ej: cáncer, sida.

e) Si cambia de aseguradora, verifique que le respeten su antigüedad.


PLAZOS PARA EL PAGO DE SU PÓLIZA

Cada una de las Compañías de Seguros podrá ofrecerle diversos plazos para el pago de las pólizas aunque regularmente los tipos de plazo son anual, semestral, trimestral o mensual. Debemos hacer notar que si usted elige una forma de pago anual solo pagará el costo del seguro en una sola exhibición, pero si elige alguna otra diferente como puede ser el pago semestral, trimestral, etc., la aseguradora incluirá dentro del precio del seguro una cantidad extra como costo de financiamiento.

A partir de que usted contrate su seguro de gastos médicos independientemente de la forma de pago que haya elegido (anual, semestral, trimestral, etc.) de acuerdo a la ley tiene 30 días para realizar el pago de su póliza, así como para hacer cualquier aclaración en el contenido de la misma. Una vez transcurrido ese plazo si usted no ha realizado el pago del seguro la Compañía Aseguradora podrá cancelar su póliza y usted no estará protegido.

En este rubro es muy valioso contar con un agente de seguros el cual podrá estar al tanto de sus pagos y así evitar estar desprotegido.

También es importante que usted este enterado de que cada vez que se venza el plazo de vigencia de su póliza, y una vez que usted haya informado a su aseguradora por medio de su agente de seguros de su deseo de renovarla, contara con el plazo de 30 días señalado a partir del vencimiento de la misma.

Existen varias aseguradoras que ofrecen planes de seguros de gastos médicos, por lo que es importante que antes de decidirse por alguno, contacte usted a los diferentes agentes de seguros de esas Compañías para que le hagan un presupuesto en base al seguro que Usted necesite. Con todo esto usted se encontrará en posibilidad de elegir el plan de seguros que mejor convenga a su presupuesto y a sus necesidades. No firme ningún documento sin leerlo, ni tampoco firme o pague su póliza si no esta de acuerdo con las condiciones de la misma.

Bibliografía