HIPOTIROIDISMO
Por el Doctor Jean D. Wilson
Medicina Interna y Endocrinología

El hipotiroidismo puede ser consecuencia de una diversidad de alteraciones estructurales o funcionales que ocasionan síntesis insuficientes de hormonas tiroideas. El congénito, que altera el desarrollo, se denomina cretinismo. El término mixedema denota hipotiroidismo grave en que existe acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la sustancia matriz de la dermis y otros tejidos, con engrosamiento de los rasgos faciales e induración de la piel.

ETIOLOGíA Y PATOGENIA

En el siguiente cuadro se presenta una clasificación de las causas de hipotiroidismo.

Equivalentes terapéuticos aproximados de diversos
preparados de hormonas tiroideas.

---

Preparado	Dosis oral Promedio diaria de mantenimiento	T4 sérica
Extracto de tiroides Levotiroxina Liotironia Liotrix (T4:T3=4:1)	120 - 180 mg 150Mg 50Mg 2 unidades	Normal Normal o lig. Elevada Baja Normal

---

El trastorno en la síntesis de cantidades adecuadas de hormona tiroidea ocasiona hipersecreción de TSH y bocio. Si esta respuesta compensadora es inadecuada, se presentará hipotiroidismo con bocio. En Estados Unidos, su causa más frecuente es la enfermedad de Hashimoto, en la que es común encontrar unión orgánica deficiente del yoduro y secreción anormal de yodoproteínas. El bocio inducido por yodo, con o sin hipotiroidismo, parece derivarse de un defecto intrínseco en el mecanismo de unión orgánica, lo que permite un efecto de Wolff-Chaikoff persistente. Los pacientes con enfermedad de Graves (en especial después de tratamiento con yodo radiactivo) o con enfermedad de Hashimoto y el feto normal son en extremo susceptibles al bocio inducido por yoduros. Por ello no deben administrarse grandes dosis de yodo durante el embarazo. Algunas causas menos frecuentes de hipotiroidismo con bocio son defectos hereditarios en la biosíntesis hormonal e ingestión de medicamentos que producen defectos similiares, como ácido p-aminosalicílico y carbonato de litio. Por último, en áreas con deficiencia ambiental de yodo, puede existir cretinismo e hipotiroidismo con bocio en forma endémica. En la evolución del hipotiroidismo tiroprivo y con bocio existe disminución de la reserva tiroidea.

En el hipotiroidismo de origen supratiroideo, la glándula es normal en sí pero le falta estimulación por TSH. La deficiencia de TSH, secundaria con mayor frecuencia a necrosis posparto o a un tumor de hipófisis o regiones adyacentes, ocasiona hipotiroidismo hipofisario. El del tipo hipotalámico, menos frecuente, se debe a secreción inadecuada de TRH.

CUADRO CLíNICO

El aspecto de los niños hipotiroideos depende de la edad a la que se inició la deficiencia y la rapidez con que se instituya la terapéutica sustitutiva. El cretinismo puede manifestarse al nacimiento, pero en forma habitual, lo hace en los primeros meses, según el grado de insuficiencia tiroidea. De manera aproximada en l de cada 5 ()()() neo natos existe hipotiroidismo, y se manifiesta con persistencia de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia y problemas de alimentación; en estos casos deben cuantificarse T4 sérica o TSH, ya que su diagnóstico clínico es dificil y el tratamiento temprano resulta fundamental para un desarrollo intelectual normal. En los siguientes meses ya es notorio el retardo en el desarrollo, y aparecen los rasgos fisicos del cretino, que incluyen talla baja, facciones ásperas con protrusión de la lengua, nariz ancha y plana, ojos muy separados, cabello escaso, piel seca, abdomen protuberante con hernia umbilical y desarrollo mental deficiente. Las radiografias muestran retraso en la edad ósea, disgenesia epifisiaria y dentición retardada.

En niños mayores, las manifestaciones clínicas son intermedias entre las del neonato y las del adulto. El retardo del crecimiento lineal se expresa como talla baja, y el de maduración sexual ocasiona pubertad tardía. El rendimiento escolar deficiente puede llamar la atención hacia el diagnóstico. Hay signos del adulto en grado variable. Las radiografías muestran retraso en el cierre de las epífisis.

En el adulto, los síntomas tempranos son inespecíficos e insidiosos. Pueden incluir aletargamiento, estreñimiento, intolerancia al frío, rigidez muscular y calambres, síndrome del túnel del carpo y menorragia. En forma posterior se hace más lenta la actividad intelectual y motora, disminuye el apetito y aumenta el peso. El cabello se reseca y tiende a caerse, y la piel se vuelve seca. La voz baja de tono y se vuelve más áspera, y puede haber disminución de agudeza auditiva. Puede haber apnea obstructiva durante el sueño. A la larga aparece el cuadro clínico del mixedema florido, con facies abotagada e inexpresiva, cabello escaso, aumento de volumen periorbitario, lengua grande y piel pálida, fría, endurecida y pegajosa. No se palpa tejido tiroideo excepto en la variedad que presenta bocio. El corazón se encuentra crecido tanto por dilatación como por derrame perícárdico; si su tamaño es normal, debe considerarse posible hipotiroidismo hipofisiario. Puede ocurrir íleo adinámico, con megacolon u obstrucción intestinal. En raros casos, el cuadro clínico puede estar dominado por síntomas psiquiátricos o ataxia cerebelosa. La fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos se prolonga de manera característica. De no tratarse, puede llegar a un estado de hipotermia y estupor (coma mixedematoso) que a menudo es mortal. Un componente importante de dicho estado es la depresión respiratoria, por lo que la Pco2 puede estar elevada. Los factores que lo predisponen incluyen exposición al frío, traumatismo, infección y administración de depresores del sistema nervioso central. Con frecuencia hay hiponatremía por dilución, secundaria a una eliminación deficiente de agua y regulación anormal en la secreción de vasopresina.

ANÁLISIS DE LABORATORIO

En todas las variedades de hipotiroidismo se encuentra disminución en T4 Y FT41. En las de origen tiroideo, la T4 puede estar todavía más baja que la T3; hecho que se cree originado por hipersecreción compensadora de TSH, que ocasiona preponderancia de secreción de T3. En el tiroprivo, la RAIU baja tiene poca utilidad diagnóstica por la reducida precisión del estudio en los límites inferiores. En el hipotiroidismo con bocio, la RAIU puede estar elevada o mostrar un patrón anormal de acumulación o retención. La TSH sérica estará elevada en las variedades tiropriva y en las que presentan bocio, y suele estar normal o ausente en las de tipo hipofisario o hipotalámico. En estas últimas, por lo general se acompaña de hiposecreción de otras hormonas de la hipófisis. El hipotiroidismo hipofisario (secundario) se confirma por respuesta subnormal de la TSH ante administración de TRH.

Otras manifestaciones frecuentes en el de origen tiroideo, incluyen elevación del colesterol sanguíneo, y concentraciones séricas elevadas de fosfocinas de creatina (fracción MM), transaminasa de aspartato y deshirogenasa láctica. Los intervalos sistólicos se alteran porque el periodo preexpulsivo se prolonga y la proporción entre éste y el tiempo de expulsión del ventrículo izquierdo aumenta. Los cambios electrocardiográficos incluyen bradicardia, complejos QRS de baja amplitud y ondas T planas o invertidas. En el hipotiroidismo tiroprivo primario, un 12% presenta anemia perniciosa franca; siendo aun más frecuente encontrar aclorhidria resistente a histamina y anticuerpos circulantes contra células gástricas parietales.

Además de los pacientes hipotiroideos manifiestos, algunos que en forma clínica son eutiroideos muestran indicios de laboratorio de insuficiencia tiroidea temprana (hipotirodismo subclínico). En casos leves, la TSH y su respuesta a TRH exógena están aumentadas, en tanto que las concentraciones de T4 y T3 son normales. Cuando hay un mayor grado de insuficiencia tiroidea, la concentración sanguínea de T4 está disminuida, pero la de T3 puede ser normal o casi normal, por hipersecreción de T3 relativa a la de T4 inducida por TSH, y quizá por conversión más eficaz de T4 a T3 El hipotiroidismo subclínico se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Hashimoto, o aquellos con enfermedad de Graves que han sido tratados con I ó cirugía, y suele presentarse en la evolución hacia el hipotiroidismo franco.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay poca dificultad para diagnosticar el cuadro clásico de cretinismo o hipotiroidismo juvenil y del adulto. En ocasiones, puede confundirse a un niño con síndrome de Down con un cretino. Sin embargo, se les distingue por los ojos característicos, manchas de Brushfield en el iris, hiperelasticidad de articulaciones y textura normal de piel y cabello que se presenta en el síndrome de Down. La nefritis crónica y el síndrome nefrótico pueden simular mixedema, sobre todo por el edema y palidez faciales. El paciente nefrótico también puede presentar anemia, hipercolesteremia y anasarca. Además, la concentración sanguínea de T4 puede estar disminuida si existe pérdida significativa de TBG por la orina, pero el FT41 es normal o alto. La concentración sérica de T3 suele estar baja, como en una enfermedad sistémica grave, por su generación periférica alterada a partir de T4 pero la concentración de TSH no se eleva.

TRATAMIENTO

Se cuenta con dos tipos de hormonas para tratamiento del hipotiroidismo, la sintética y la tiroproteína obtenida del tiroides de algunos animales. Las sintéticas incluyen L-tiroxina (levotiroxina), L-triyodotironina (liotironina) y una combinación de las dos (liotrix). El de origen natural más usado es el extracto de tiroides. El autor prefiere los preparados sintéticos por su potencia uniforme, y específicamente la levotiroxma. A diferencia de las otras hormonas sintéticas o incluso del extracto de tiroides, su ingestión no produce elevaciones bruscas en la concentración sérica de T3 que serían peligrosas en los ancianos o cardiópatas. Por el contrario se alcanza una concentración estable de T3 mediante generación continua a partir de la T4 administrada.

En la mayoría de los casos, debe restablecerse gradualmente un estado metabólico normal, sobre todo en cardiópatas o pacientes mayores, ya que los aumentos súbitos en su metabolismo pueden comprometer la reserva coronaria o cardiaca. En los adultos, la dosis inicial diaria de 25 Mg de levotiroxina puede aumentarse en 25 a 50 Mg a intervalos de 2 a 3 semanas, hasta lograr un estado metabólico normal. La dosis necesaria para esto suele ser alrededor de 150 Mg diarios, lo que da una concentración de T4 sanguínea un poco superior al límite normal. La T3 sérica es mejor indicador del estado metabólico que la T4 en el paciente que recibe levotiroxina. Por su hemidesintegración, se administra en una sola dosis diaria. La dosis óptima para cada paciente debe basarse en criterios clínicos y mediciones de TSH o T3 séricas. Las elevaciones de la primera indican que el tratamiento es insuficiente, y las de la segunda, que es excesiva.

En el hipotiroidismo neonatal, infantil y juvenil, es indispensable empezar la terapéutica sustitutiva completa tan pronto como sea posible; de lo contrario, hay pocas posibilidades de un desarrollo intelectual y un crecimiento normal. Los lactantes y niños requieren dosis de levotiroxina muy altas en relación a sus dimensiones corporales. Cuando se sabe o se sospecha que el hipotiroidismo es hipofisiario o hipotalómico, no debe iniciarse el tratamiento hasta que se haya iniciado con hidrocortisona, ya que un aumento en el metabolismo puede provocar insuficiencia suprarrenal aguda.

En algunos pacientes es preciso tratar el hipotiroidismo con rapidez. Sobre todo aquellos en coma mixedematoso y los que, por la extrema sensibilidad a los depresores del sistema nervioso central, se preparen para intervención quirúrgica de urgencia. En ellos está indicada la administración intravenosa de levotiroxina, junto con hidrocortisona.