Dr. EUGENE BRAUNW ALD

Como en otras ramas de la medicina, un interrogatorio cuidadoso y detallado y la exploración física son las piedras angulares para establecer un diagnóstico exacto de alteraciones del aparato respiratorio. Además, el examen radiológico es una parte particularmente importante de la valoración de los padecimientos pulmonares. Dado que los trastornos del aparato respiratorio suelen ser la manifestación de una afección generalizada, no sólo debe ponerse atención en la cavidad torácica sino es indispensable una valoración integral del estado de salud.

Por ejemplo, una lesión pulmonar observada en una radiografía puede deberse a enfermedades metastáticas con afección primaria localizada en cualquier parte, y una hemoptisis, a problemas de hemostasia. Es posible que la esclerodermia difusa origine una enfermedad pulmonar infiltrativa difusa. Y que las cavidades pulmonares múltiples sean una manifestación de la granulomatosis de Wegener. Las denominadas enfermedades colagenovasculares pueden tener manifestaciones pulmonares notorias. El carcinoma pulmonar puede ir acompañado de manifestaciones extratorácicas importantes, que tal vez opaquen la afección pulmonar. Entre éstas se encuentran miopatías, neuropatias periféricas, osteoartropatia pulmonar hipertrófica y diversas manifestaciones endocrinas y metabólicas, incluso los síndromes de Cushing y el carcinoide, un cuadro semejante al hiperparatiroidismo, secreción inapropiada de las hormonas antidiurética y gonadotrópica, así como una elevada frecuencia de infecciones pulmonares.

INTERROGATORIO

Al interrogar a pacientes con padecimientos pulmonares, hay que insistir en que una parte creciente de la población está expuesta a materiales potencialmente tóxicos para el pulmón. Por tanto, deben obtenerse los antecedentes personales y ocupacionales con detalles de la exposición que se haya tenido con factores de riesgo como asbestos, carbón, sílice, berilio, bagazo óxido de hierro, óxido de estaño, polvo de algodón, óxido de titanio, plata, dióxido de nitrógeno, animales, heno enmohecido, aparatos de aire acondicionado y vaporizadores. Resulta útil recabar los antecedentes laborales, que incluya la ocupación del paciente, duración de la exposición, uso de equipo de protección, así como las enfermedades de sus compañeros de trabajo. Los antecedentes ocupacionales deben incluir información de la sucesión de un empleo a otro así como del servicio militar. El contacto con animales silvestres y domésticos puede originar síntomas pulmonares, como broncospasmo en personas alérgicas a mascotas, o, con menos frecuencia, neumonitis aguda en pacientes con psitacosis, tularemia, o fiebre Q. Como éste es un factor de riesgo tan importante para muchas formas de enfermedades pulmonares, deben buscarse y cuantificarse los antecedentes de tabaquismo. En enfermos con padecimientos pulmonares hay que investigar sus hábitos. Las neumonías por broncoaspiración, neumocócica y por Klebsiella suelen observarse en sujetos alcohólicos, los abscesos pulmonares se presentan en quienes abusan de drogas por vía intravenosa, y la neumonia por Pneumocystis carinii es una complicación frecuente del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Para diagnosticar histoplasmosis (que ocurre en el sur y oeste medio de Estados Unidos), coccidioidomicosis (en el suroeste de Estados Unidos), eosinofilia tropical y blastomicosis brasileña, es de gran importancia conocer el lugar de residencia anterior del paciente. Por ejemplo, es posible que las lesiones pulmonares masivas de quienes habitan en la Cuenca del Mediterráneo se deban a quistes hidatídicos, y que la hemoptisis en pacientes de China Central dependa de paragonimiasis, y en Egipto el cor pulmonale suele originarse por esquistosomiásis.

Los antecedentes de la exposición a medicamentos tienen vital importancia ya que esencialmente cada clase de fármacos puede producir intoxicación pulmonar, y afectar las estructuras del aparato respiratorio (alveolos, árbol traqueobronquial, mediastino, cavidades pleurales, vasos pulmonares, músculos respiratorios, y el centro de la respiración localizado en el bulbo raquídeo). Ejemplos de lo anterior son las enfermedades intersticiales infiltrativas causadas por bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato y nitrofurantoína; el edema pulmonar no cardiógeno provocado por aspirina, el broncos pasmo por bloqueadores betaadrenérgicos y antiinflamatorios no esteroides; la vasculitis pulmonar por el abuso de drogas por vía intravenosa; tromboembolia pulmonar causada por anticonceptivos orales; lupus eritematoso generalizado (inducido por medicamentos) con afección pleural causada por hidralacina y procainamida; y la debilidad de los músculos respiratorios ocasionada por antibióticos aminoglucósidos.

En los antecedentes familiares deben considerarse las enfermedades pulmonares de posible origen genético, como la enfermedad quística del pulmón, enfisema pulmonar debido a la deficiencia de alfal antitripsina, fibrosis quística, asma, telangiectasia hereditaria, síndrome de Kartagener, y microlítiasis alveolar, así como infecciones por bacilos tuberculosos, hongos y esquistosomas donde es importante el contacto con miembros de la familia afectados.

La disnea es una manifestación importante de padecimientos de los aparatos respiratorio y cardiovascular. Por tanto, es indispensable la exploración física detallada de ambos aparatos en pacientes con este síntoma. La disnea que depende de cardiopatías suele reconocerse por la presencia de otros datos de insuficiencia cardiaca, como cardiomegalia, ritmo de galope y soplos cardiacos. Quizá resulte difícil diferenciar la disnea paroxística nocturna por edema pulmonar de origen cardíaco de los ataques nocturnos de asma bronquial, pero ayuda mucho una descripción detallada de las circunstancias en que ocurre este síntoma. La disnea también es un síntoma funcional, y un dato importante para identificar esta forma de disnea es observar que la sensación de falta de aire suele ocurrir durante el reposo y mejora con el ejercicio; la situación opuesta está en quienes este síntoma se debe a padecimientos pulmonares o cardiacos. En el diagnóstico diferencial es de igual importancia analizar con cuidado la relación entre la disnea y otros síntomas como tos o angina de pecho.

Las enfermedades del aparato respiratorio también pueden causar dolor torácico que suele originarse por inflamación pleural, que ocurre en neumonía, tromboembolia pulmonar, tuberculosis y lesiones malignas. El dolor pleurítico suele localizarse a un hemitórax y se relaciona con los movimientos de éste y con la respiración. Las lesiones limitadas del parénquima pulmonar no producen dolor, en tanto que los padecimientos que afectan los órganos mediastínicos pueden ocasionar molestias locales con la característica irradiación del órgano específico. Asimismo, quizá el dolor se origine o se refiera a la pared torácica; tal vez éste se debe a neuritis intercostal, como en el herpes zoster, o a compresión de los nervios intercostales al salir de la medula espinal. Este dolor a menudo es de carácter superficial y puede estar relacionado con la tos y el estíramiento. El dolor torácico también puede deberse a miositis, alteraciones costocondrales, isquemia del miocardio, pericarditis, afecciones esofágicas, así como a aneurisma disecante de la aorta.

La tos y la expectoración también son manifestaciones importantes de enfermedades pulmonares. Pocos pacientes pueden describir con certeza la intensidad de la tos o la cantidad de la expectoración, y, por tanto, es recomendable la inspección del esputo de 24 horas. La tos suele ser precipitada por materiales extrafios que irritan las terminales nerviosas de las vías respiratorias, así como por inflamación de los bronquios; esta última puede ser persistente (tos de fumador y bronquitis crónica) o aguda (diversas infecciones virales y bacterianas).

La hora en que ocurre la tos, así como las características y cantidad de las expectoraciones pueden ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, las bronquiectasias y el absceso pulmonar producen esputo purulento que puede ser fétido o tener estrías sanguinolentas. En el edema pulmonar, el esputo es color rosa, espumoso y acuoso. El esputo mucoide (traslúcido, viscoso, brillante, blanco o gris) o el mucopurulento (mucoide con puntos amarillos o verdes de pus) es característico de las bronquitis aguda y crónica. En la neumonía el esputo es sanguinolento o herrumbroso; en la neumonía por Klebsiella es espeso, gelatinoso, color rojo ladrillo y con estrías de pus. Asimismo, es posible que la tos paroxística sea la manifestación principal del asma bronquial; la exploración física revela sibilancias y ruidos musicales como chillidos, así como de insuficiencia ventricular izquierda, donde suele ocurrir por la noche y en decúbito. La tuberculosis pulmonar, aunque menos común que antes, signe siendo una causa frecuente de tos crónica, como lo son las neoplasias primarias del pulmón. Un cambio en las características de una tos crónica, sin infección aguda, debe alertar respecto a la necesidad de una exploración detallada.

La hemoptisis suele ser un síntoma que genera temor. En infecciones agudas del aparato respiratorio se puede observar esputo con algunas estrías de sangre. Sin embargo, muchos pacientes con esputo sanguinolento tienen afecciones graves, como tromboembolia pulmonar, tuberculosis, estenosis mitral crítica, neoplasias pulmonares o bronquiectasias. Siempre es necesario excluir las fuentes hemorrágicas de origen nasofaríngeo, gástrico o esofágico. Hay que definir las características de las expectoraciones sanguinolentas, ya que puede ser útil para identificar el proceso patológico que las produjo. El esputo francamente sanguinolento sin moco o pus puede deberse a una tromboembolia pulmonar. Cuando haya pus, deben considerarse padecimientos como neumonía, bronquiectasias o absceso pulmonar. En el edema pulmonar agudo se observa un esputo diluido, color rosa y espumoso.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En padecimientos del aparato respiratorio, además del examen cuidadoso del tórax, es indispensable una meticulosa exploración física general. Cuando hay retención aguda de dióxido de carbono e hipoxemia ocurren trastornos del pensamiento o incluso coma. Las manchas en los dedos sugieren tabaquismo importante; en enfermos con neumonitis por aspiración y absceso pulmonar tal vez existan infecciones dentales y gingivales; las lesiones cutáneas características pueden indicar sarcoidosis, las enfermedades colagenovasculares granulomatosis de Wegener y beriliosis, pueden tener manifestaciones pulmonares importantes. Los dedos en palillo de tambor o, en estadios avanzados, la osteoartropatía pueden sugerir carcinoma o enfermedades supurativas del pulmón; hipoxemia crónica, como ocurre en la bronquitis crónica; fístula arteriovenosa pulmonar, o cardiopatías congénitas con desviación de derecha a izquierda. No obstante, los dedos hipocráticos también se observan en pacientes con cirrosis biliar, enteritis regional y colitis ulcerosa. En quienes se sepa o sospeche que hay bronquiectasias o absceso pulmonar se recomienda buscar con cuidado infecciones en dientes, encías, amígdalas o senos paranasales. Las enfermedades pulmonares con hipoxemia e hipercapnia pueden originar datos neurológicos como cefalea, somnolencia, papiledema y otros signos de aumento de la presión intracraneal. El colapso vascular es una complicación tardía de la intoxicacíón con dióxido de carbono y se caracteriza por hipotensión, rubor, sudación y taquicardia.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

El examen radiológico del tórax representa la piedra angular en la elaboración del diagnóstico de pacientes con posible enfermedad pulmonar, y la clave del diagnóstico se consigue integrando la información obtenida en la exploración física y en las radiografías. Desafortunadamente, se ha opacado la importancia de la exploración física del tórax, en gran parte por el reconocimiento del enorme valor de las técnicas radiológicas. No obstante, algunas alteraciones como volúmenes mínimos o moderados de liquido en alveolos o en mediastino, un broncospasmo y los derrames pleurales suelen poderse descubrir con mayor exactitud por la exploración física que por las radiografías de tórax. En la exploración física es posible descubrir con facilidad una desviación de la tráquea, la cual puede observarse en la obstrucción de un bronquio importante y en la atelectasia.

Las radiografías de tórax obtenidas en posición de decúbito lateral suelen revelar pequeños derrames pleurales que no se visualizan en la posición de pie. En otros padecimientos puede haber radiografías normales. Entre éstos se incluyen lesiones solitarias menores de 6mm de diámetro, tromboembolia pulmonar aguda sin infarto, neumonía intersticial temprana, enfermedades granulomatosas difusas como tuberculosis milíar, padecimientos intersticiales como la esclerodermia y lupus eritematoso generalizado, bronquiectasia, bronquitis crónica en estadio agudo, enfisema leve a moderado, masas endobronquiales que obstruyan sólo en forma parcial las vías aéreas, y la mayor parte de casos de hipoventilación provocada por trastornos del sistema nervioso central o enfermedades neuromusculares. Por otra parte, las alteraciones importantes de la estructura torácica, las masas pulmonares, mediastinicas y pleurales; la consolidación del parénquima, quistes, cavidades y alteraciones del lecho vascular pulmonar todos son descubiertos con mayor eficacia por examen radiológico que por exploración física.

Una radiografía de tórax anormal puede ser el único dato en un paciente asintomático. En estas circunstancias el médico debe esforzarse por obtener radiografías anteriores para establecer si la lesión es reciente o antigua. La laminografía, tomografía computarizada, angiocardiografía y la gammagrafía pulmonar son técnicas adicionales que quizá resulten útiles para establecer el diagnóstico en un enfermo con alteraciones en una radiografía simple de tórax.

Existen otros métodos útiles para establecer el diagnóstico de un paciente en el que se sabe o sospecha un padecimiento pulmonar. Éstos incluyen pruebas cutáneas para tuberculosis, pruebas intradérmicas o de cutirreacción para descubrir reacciones atópicas; pruebas serológicas apropiadas de fijación del complemento, y examen y cultivo de esputo, líquido pleural y lavados bronquiales. La broncoscopia, los cepillados bronquiales y la biopsia broncoscópica se han facilitado bastante por el desarrollo del broncoscopio fibróptico. Asimismo, la mediastinoscopia, la biopsia de ganglios escalenos y mediastínicos así como de pulmón y pleura pueden ser instrumentos para establecer el diagnóstico en pacientes asintomáticos. Entre los aspectos de particular importancia que deben investígarse en la historia clínica de enfermos asintomáticos en quienes se hayan descubierto alteraciones en el examen radiológico de costumbre se incluyen el contacto con personas que padezcan tuberculosis; pruebas cutáneas para tuberculosis o micosis anteriores; residencia o visitas a zonas en donde las enfermedades micóticas sean endémicas; antecedentes de tabaquismo y de exposición a polvos, y síntomas de enfermedades generalizadas como fiebre, sudación, fatiga y pérdida de peso. Los estudios fisiológicos tienen un valor limitado para establecer un diagnóstico etiológico en pacientes con enfermedades pulmonares. No obstante, son muy útiles para evaluar las consecuencias fisiológicas de los trastornos del aparato respiratorio y de la pared torácica, así como para seguir los efectos de su evolución o remisión. Las pruebas funcionales sencillas, como observar al enfermo subir uno o dos peldaños de las escaleras, suelen ser de utilidad para conocer si un paciente tiene problemas importantes o no.

En el estudio de pacientes con enfermedad pulmonar hay que poner atención en los cambios sustanciales en la frecuencia relativa de los padecimientos respiratorios que han tenido lugar en EU durante los tres decenios pasados. Las alteraciones infecciosas crónicas como tuberculosis, absceso pulmonar y bronquitis crónica han disminuido. Por otra parte, los enfermos con bronquitis crónica y con enfisema actualmente sobreviven durante más tiempo y forman una parte creciente del grupo de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, así como ocurre en personas con padecimientos respiratorios debidos al ambiente e inducidos por fármacos. Los viajes transcontinentales modernos han elevado la aparición de infecciones parasitarias pulmonares en el mundo occidental. Asimismo, la disminución de la suficiencia inmunológica que ocurre en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en diabéticos, así como en el tratamiento de enfermos con padecimientos malignos y después de un trasplante de órgano han dado lugar a un aumento de la frecuencia de infecciones oportunistas de los pulmones con diversos microorganismos que rara vez eran patógenos en épocas pasadas.

REFERENCIAS
FISHMAN AP (ed): Pulmonary Deseases and Desorders, 2nd ed. New York, McGraw Hill 1987.
SNIDER GL. (ed) Clinical Pulmonary Medicine. Boston, Little, Brown, 1981