El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y con mayor reto terapéutico para el médico, que en ocasiones se alivia por la simple sugestión y en otras es resistente incluso a la neurocirugía destructiva.

El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable y, como tal, personal e intransferible, aunque comunicable. En ella, se combinan mecanismos neurofisiológicos, psicológicos, de comportamiento y culturales, por lo que cada paciente que se presenta a la consulta por un síndrome doloroso debe recibir atención personalizada y adecuada a su problema en particular. Siendo el dolor un fenómeno complejo, su manifestación dependerá de varios aspectos, no sólo biológicos o fisiológicos, sino de variables como la personalidad del individuo, sus experiencias dolorosas previas, su estatus social y cultural, el estado emocional en el momento de sufrir este síntoma, así como las experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes.

Resumido así, el dolor es un problema multidimensional, psicofísico y sociocultural que trasciende al paciente y se proyecta a la familia y a toda la sociedad.

Actualmente, el manejo apropiado del dolor continúa siendo uno de los más importante temas de presión de la sociedad en general y de la comunidad médica en particular. Anualmente, en Estados Unidos y otras naciones industrializadas, de 15 a 20% de la población tiene dolor agudo y entre 25 y 30% padece dolor crónico, por lo que el dolor es la causa más frecuente de sufrimiento e incapacidad, deteriorando seriamente la calidad de vida de millones de personas.

Definición del Dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no con daño tisular presente o potencial, o descrito en términos de tal daño.

Dolor Agudo

Es un dolor que dura segundos, minutos o a lo sumo días, y que generalmente desaparece cuando la afección que lo origina llega a su periodo normal de remisión. Es una gama compleja de experiencias sensoriales, preceptúales y emocionales desagradables invariablemente asociadas a una respuesta autonómica, psicológica, conductual y emocional. Generalmente, el Dolor Agudo y sus respuestas asociadas son provocadas por estimulación nociva, por daño o enfermedad de la piel, estructuras somáticas o viscerales profundas o funcionamiento anormal visceral o muscular. Salvo raras excepciones, el dolor Agudo no es producido por influencias psicopatológicas o ambientales, en contraste con el dolor crónico donde éstas pueden tener un papel preponderante.

El Dolor Agudo tiene una importante actividad biológica en "enfermedades internas" advirtiéndole al individuo que alguna función está mal, para que éste busque ayuda. Además, en algunas lesiones, el dolor produce incapacidad funcional, con lo que se previene daño adicional. Más de 50% de los pacientes que sufren una intervención quirúrgica presentan dolor en el posoperatorio.

El Dolor Agudo, de acuerdo a su comportamiento, tiene 3 variedades:

a) Dolor Intermitente: El dolor aparece y después de un intervalo con duración variable, tiene un periodo de remisión total.
b) Dolor Continuo: Perdura por minutos u horas sin periodos de remisión.
c) Dolor Subintrante: Varía de un dolor intenso e intolerable con periodos de remisión, que mantienen una sensación dolorosa amortiguada.

Asimismo, de acuerdo al sitio donde se produce, el Dolor Agudo se puede clasificar en:

a) Dolor Superficial:

+ Características (agudo, punzante, quemante, palpitante).
+ Sensaciones asociadas: adolorimiento cutáneo, hiperalgesia, alodinia.

b) Dolor Profundo:

+ Visceral (localizado o referido).
+ Parietal.
+ Referido.

Posteriormente a una lesión aguda, se presentan tres periodos en respuesta al daño:

Primera Fase: En ella el individuo se preocupa por buscar ayuda (equivale a la conducta en los animales de luchar, huir, demandar ayuda y buscar seguridad).

Segunda fase: En esta fase del daño tisular se presentan ya el dolor y la ansiedad. La ansiedad se inicia desde el principio del daño y se prolonga hasta que se inicia el tratamiento.

Tercera fase: Se limita la actividad física (lo que puede favorecer la restauración del tejido dañado y la recuperación), hay hipersomnia, hiporexia, disminución de la atención, etc.

Se ha observado que en los pacientes con Dolor Agudo postraumático se presenta una respuesta neuroendocrina anormal al estrés, caracterizada por aumento en el tono simpático con elevación de catecolaminas, lo que puede perpetuar el estado de choque. Si el estímulo doloroso es intenso y muy prolongado, éste puede producir una exagerada vasoconstricción, más notoria en el lecho esplácnico, lo que ocasiona isquemia tisular condicionando la liberación de sustancias tóxicas.

DOLOR CRÓNICO

Se define como aquel que persiste un mes más allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda o que se asocia con un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo o recurrente a intervalos de meses o años. A diferencia del Dolor Agudo, en el cual la respuesta simpática y neuroendocrina están aumentadas, en el Dolor Crónico éstas tienden a disminuir, emergiendo en su lugar signos vegetativos.

El Dolor Crónico es sin lugar a dudas la enfermedad más importante, constituyendo no sólo un problema de salud a nivel mundial, sino también un problema de consideración económica pues ocasiona grandes gastos originados por servicios médicos, disminución de la capacidad laboral e incapacidad.

El Dolor Crónico puede ser provocado por un proceso patológico crónico en estructuras somáticas o viscerales o por disfunción prolongada del sistema nervioso periférico, central o ambos.

Además, a diferencia del Dolor Agudo, el crónico puede ser causado por factores psicopatológicos o ambientales.

Mecanismos periféricos: Pueden ser responsables del DC en patologías músculosquelética, visceral o angiopática como enfermedad vascularperiférica o cardiaca, enfermedad ácido péptica crónica, neoplasias, cefalea, tendinitis crónica y osteoartritis.

Mecanismos periférico-centrales: En estos mecanismos generalmente existe una lesión de los nervios periféricos asociada a daño en la raíz o ganglio dorsales, lo que provoca lesión grave y prolongada del neuroeje, siendo responsable del dolor en distrofia simpática refleja, dolor de miembro fantasma, causalgia, neuropatía posherpética y cáncer con lesión en nervio periférico. Ocasionalmente se llega a considerar este dolor como "dolor por deaferentación".

Mecanismos centrales radiales: Este tipo de mecanismos se produce por la pérdida de la aferencia inhibitoria tónica de la formación reticular. La pérdida de la aferencia sensorial, como ocurre en lesiones por amputación, puede producir dolor continuo.

Mecanismos centrales: Éstos generalmente son provocados por lesión a nivel de tálamo o médula espinal como ocurre en pacientes con paraplejía, tabes, con lesión neuroquirúrgica de vías nociceptivas, siringomielia o esclerosis múltiple, lo que provoca sensación de hiperalgesia, quemadura, disestesia y parestesia.

En su forma crónica, el dolor nunca cumple una función biológica. Debe mencionarse además, que los pacientes con Dolor Crónico pueden presentar serios cambios emocionales, afectivos o conductuales. La ansiedad característica del Dolor Agudo es reemplazada por una conducta depresiva e hipocondriaca y pueden presentarse sentimientos de desesperanza, desamparo y decepción. Se pierde el interés por participar en actividades familiares, sociales y laborales, adoptando el dolor el papel central en la vida del paciente, por lo que muchas veces el medio ambiente del paciente se limita a su casa, la farmacia y el consultorio médico.

DOLOR NEUROPÁTICO

Se calcula que más del 25% de pacientes que acuden a consulta por dolor padecen este tipo de dolor. El Dolor Neuropático es el resultado de múltiples tipos de disfunción del sistema nervioso. Se define como el dolor que se presenta en ausencia de daño tisular agudo progresivo o concurrente. Puede variar desde benigno y poco molesto hasta el extremadamente severo e incapacitante. Se presenta cuando existe aumento de la capacidad aferente asociada con deterioro del mecanismo de inhibición segmentario, ocasionando una sobrerreacción de neuronas dinámicas de rango amplio que mimetizan la actividad normalmente producida por un estímulo nocivo.

Una combinación de incremento en la actividad aferente y deterioro de la inhibición segmentaria conduce a dolor neuropático, que depende del daño del nervio periférico.

Sus características clínicas son: dolor en ausencia de lesión concurrente o daño tisular no neural, inicio tardío después de la lesión, disestético (quemante, eléctrico); puede presentarse en regiones con déficit sensorial, paroxístico (fulgurante, punzante) y con respuesta anormal a estímulos.

Existen 4 mecanismos probables de producción de Dolor Neuropático:

1. La "compuerta" puede ser causada por disfunción.
2. Los nervios podrían llegar a ser mecánicamente sensibles y generar impulsos ectópicos.
3. Puede haber "interferencia" entre fibras gruesas y finas.
4. Se producirían cambios en el procesamiento central.

Como es de suponer, para este dolor de tan difícil manejo se han empleado varias terapéuticas, que van desde placebo hasta farmacoterapia con diversos agentes, procedimientos neuroablativos, estimulación de nervio periférico, médula espinal y cerebro; métodos cognitivos y de comportamiento y, a pesar de todo esto, en algunas ocasiones no se logra el objetivo de todo médico, que es aliviar el dolor.

DOLOR NOCICEPTIVO O SOMÁTICO

Es producido por estímulos que dañan, deforman o alteran la función de los nociceptores, los que producen la percepción consciente del dolor. Se caracteriza por ser intermitente, a veces como un choque eléctrico, espasmódico, punzante o aserrante, y es exacerbado por cambios de posición y actividad física. Dentro de este tipo de dolor podemos encontrar el atrapamiento de las raíces nerviosas, cicatrices cutáneas dolorosas, algunos casos de neuralgias craneales, distensión visceral e invasión tisular por cánceres, así como a las fracturas, cirugías, contusiones, inflamación y laceraciones

Para el controlo alivio del dolor nociceptivo son útiles los anestésicos locales, aplicados para el bloqueo de plexos o por conducción, y las neurotomías y cordotomías, aunque con estas últimas en ocasiones puede haber recurrencia.

Como se comentó al inicio, el dolor constituye un grave problema de salud. Su prevalencia, en su variante de Dolor Crónico varía dependiendo de las diferentes enfermedades:

• Neuropatía diabética: Es la complicación crónica más común en los diabéticos. Su incidencia varía de 5 a 60% y en su forma dolorosa afecta a 15% de los pacientes.
  
• Neuropatía posherpética: Esta patología es más frecuente en la población anciana y se puede presentar hasta en 48% de los pacientes afectados.
  
• Cefalea: Llega a afectar de 80 a 90% de la población general y 30% de los pacientes presentan migraña y cefalea tensional en forma alternada.
  
• Lumbalgia: Este tipo de dolor tiene una estrecha prevalencia con la edad, tipo de trabajo, grado de obesidad y sedentarismo. Más de 50% de los pagos por incapacidad médica provienen de pacientes con lumbalgia y se presentan 1.46 casos de incapacidad por lumbalgia por cada 1,000 pacientes por año.
  
• Dolor oncológico: La prevalencia de dolor en cáncer llega a ser de 50 a 70%, siendo más frecuente en cáncer con involucro óseo, hematológico y pancreático.Además, la mayor parte de los pacientes con cáncer tienen más de un tipo de dolor y, de acuerdo con la intensidad, la mayor parte de ellos tienen dolor severo, muy severo o subintrante.

Técnicas de evaluación del dolor Estas técnicas se utilizan generalmente sólo en pacientes con dolor crónico, siendo esta evaluación un proceso largo y complejo, en el cual se recurre a diferentes procedimientos para reunir información sobre el problema. La entrevista inicial entre el paciente y el médico es primordial para la evaluación. Se le sugiere al paciente que lleve un diario de sus actividades cotidianas, anotando el nivel de intensidad del dolor, las actividades o posiciones en el cual éste se exacerba o disminuye, así como el consumo de analgésicos.

Siempre que sea posible deberá valorarse el sitio, tipo, irradiación y factores que modifican la presentación del dolor. También se deberá evaluar si el dolor es somático, visceral o mixto.

En pacientes con Dolor Crónico deberá evaluarse el funcionamiento psicológico, ya que incrementos en la susceptibilidad hacia hipocondriasis, depresión, histeria, desviaciones psicopáticas, psicastenia y esquizofrenia tienden a asociarse con Dolor Crónico.

Asimismo, deberá realizarse una evaluación del entorno del paciente, para lo cual puede requerirse una entrevista con su familia, determinando eventos que preceden al inicio o agravamiento del dolor.Todo lo anterior sugiere que se debe obtener una adecuada historia clínica del dolor, que incluya:

1. Inicio del dolor y circunstancias en las cuales se presentó.
2. Curso de la enfermedad dolorosa desde el inicio.
3. Cambios conductuales y de funcionalidad.
4. Escala de dolor con gráfica de intensidades.
5. Uso de medicamentos (incluyendo preferencias del paciente).
6. Historia clínica completa; antecedentes personales patológicos y no patológicos.
7. Tratamientos fallidos, incluyendo cirugías.
8. Reacciones secundarias a los medicamentos (efectos colaterales).

Para poder evaluar la intensidad del dolor, pueden emplearse escalas verbales o visuales. Aun cuando dichas escalas no pueden evaluar el aspecto multidimensional, sensorial, afectivo o cognoscitivo del dolor, son de fácil comprensión para el paciente y aplicabilidad para el médico.

Verbal: Se compone de una escala de números ordenados del O al 3, en el cual el O representa ausencia de dolor y el 3 es dolor insoportable.

Visual: Escalas esquemáticas en las que el paciente puede representar su dolor. Las más utilizadas incluyen:

Escala visual análoga: No dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El dolor más severo

Escala visual análoga modificada: No Dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 El dolor más severo

Por lo anteriormente mencionado, las técnicas de evaluación y diagnóstico para el manejo del dolor crónico deberán incluir:

Realizar pruebas psicológicas, cuando estén indicadas.

MÉTODOS OBJETIVOS DE DIAGNÓSTICO

En aquellos pacientes con diversos tipos de dolor, el objetivo principal es establecer con precisión la etiología del problema para así poder tomar las medidas terapéuticas correspondientes para su resolución. Para ello, existen varios métodos de imagen que nos ayudan a establecer el diagnóstico y, en muchas ocasiones, nos sirven como guía para diversos procedimientos de tratamiento.

En los últimos años se han agregado muchos métodos nuevos al arsenal diagnóstico ya existente. Tal es el caso de la resonancia magnética, la cual es ahora el estudio que más datos aporta para un diagnóstico certero.

La radiología convencional es el método empleado para la evaluación inicial de diversos padecimientos, principalmente aquellos que involucran al sistema musculosquelético. La mielografía demuestra de manera adecuada la morfología de las estructuras raduculares, del saco dural y, en su caso, da información acerca del grosor y forma del cordón medular, aunque su uso se ha reducido y se reserva para aquellos casos en que ni la tomografía computada o la resonancia magnética nos aportan datos definitivos para el diagnóstico.

La Tomografía Computada es actualmente uno de los métodos ideales para el diagnóstico de diversas etiologías. Su ventaja fundamental es que muestra las estructuras en el plano axial, evitando la superposición. Actualmente se han desarrollado sistemas de rotación continua que dan paso a la Tomografía Computada helicoidal, la cual reduce significativamente los tiempos de exploración y mejora la calidad de reconstrucciones en tercera dimensión, teniendo importantes aplicaciones en neurorradiología, angiología y oncología.

La ventaja fundamental de la Resonancia Magnética es la alta capacidad para caracterizar a los tejidos, la poca invasividad y la posibilidad de obtener imágenes en diversos planos (axial, coronal, sagital, oblicuos), lo que la hace útil en diversas entidades, principalmente en neuroradiología y en el sistema musculosquelético.

El ultrasonido y el Doppler color se usan ampliamente para la diferenciación de diversas estructuras sólidas o líquidas y para evaluar vasos arteriales o venosos, respectivamente. El Ultra Sonido es uno de los métodos diagnósticos de evolución más rápida, versátil y de bajo costo.

Otros métodos como la electromiografía y los potenciales evocados son útiles para la evaluación de radiculopatías.

Bibliografía

1. Stanley TH, AlIen S, Brown cw. What is Pain. En: Stanley TH et al. Management of pain and pain related problems in the critically ill patient. Critical Care 1985; 6B: 1-80.
2. Ceraso OL. Enfoque general del paciente con dolor. En: Ceraso OL. Anuario Analgesia 1995. AC Marketing & Comunicación, 1995.
3. BonicaJJ. Definition and taxonomy ofpain. En: Bonica JJ. The management of pain. 2nd. edition, 1990, Philadelphia, Lea & Febiger: 18-27.
4. Ruoff GE, Beery GB. Dolor crónico. Características, evaluación y planes terapéuticos. Tribuna Médica 1989; 5: 69-74.
5. International Association for the Study of Pain (IASP). Subcommitee on Taxonomy. Classification of chronic pain. Description of chronic pain síndrome and definitions of pain terroso Pain 1986; Suppl3: S217.
6. Keefe FJ, Bradley LA: Behavioral and psychological approaches to the assessment and treatment of chronic pain. Gen Hosp Psychiatry 1984; 6(1): 49-54.
7. Pirart J: Diabetes and its degenerative complications: A prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1:160-188.
8. Loesor JD: Herpes zoster and Postherpetic neuralgia. En: Bonica JJ. The management of pain. 2nd. ed., 1990, Lea & Febiger, Philadelphia: 260-263.
9. Waters WE. The pontypridd headache surving. Headache 1974; 14: 87-90. 10. Steinberg GG. Epidemiology of low back pain. En: Stanton-Hicks M, Boas R (eds.). Chronic Low Back Pain. Raven Press, New York, 1982.
11. Twycross RG, Fairfield S: Pain in the Far-Advanced Cancer. Pain 1982; 14:303-310.
12. Ceraso aL. Conceptos y métodos de algesimetría. En: Ceraso OL. Tratado sobre dolor. MEMO-BYK Torno 11. Base de Datos S. A., Santiago de Chile, 1994:45-50.
13. Huskinson EC. Visual Analogue Scale. En: Melzack R. Pain measurement and Assessment. Ed. Reaven Press, New York, 1983: 33-37.
14. Dahl-Jergens et al. Effect of near normoglycaemia for two years on progression of early diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy: The Oslo study. Br Med J 1986; 293: 1195-1199.
15. Bieri D, Reeve RA, Champio GD et al. The Faces Pain Scale for the Self-assessment of the Severity of Pain Experienced by Children: Development. Initial Validation, and Preliminary Investigation for Ratio Scale. Pain 1990; 41: 139-150.
16. Bonica JJ. Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain. En: Bonica JJ. The Management 01 Pain. 2nd. ed., 1990, Lea & Febiger, Philadelphia: 28-94.
17. Roman de Jesús J. Historia clínica y examen físico en el paciente con dolor. En: Aldrete JA (ed.). Tratado de algiología. Ciencia y Cultura Latinoamérica, México, 1999.
18. Criales JL, Saavedra J, Saldaña Y. Métodos de imagen en el diagnóstico y tratamiento del dolor. En: Aldrete JA (ed.). Tratado de algiología. Ciencia y Cultura Latinoamérica, México, 1999.