Cirugía Reconstructiva

Poder reemplazar un órgano dañado ha sido el sueño eterno del médico. El hombre primitivo estableció una clara diferenciación entre los procesos patológicos de que es víctima. Por un lado, atribuyó las afecciones internas a influencias maléficas de seres sobrenaturales o castigos divinos; por otro lado las afecciones externas, fueron objeto de un tratamiento específico que constituye la base de los primeros conocimientos quirúrgicos.

Estos primeros cirujanos estaban revestidos de una aureola mágica, pues se creía que sus actividades se inspiraban en la divinidad, debió pasar mucho tiempo antes de que se produjera la disociación entre medicina y religión. Los cirujanos comprenden que si su profesión es algo más que simples operaciones manuales; estudian al hombre sano para entender mejor al enfermo, comparándolos anatomopatológicamente, colaboran con químicos y físicos creando la cirugía experimental; constituyen sociedades científicas y publican revistas especializadas despierta pues la medicina, paralizada por la rutina y el dogmatismo.

El hueso, la piel y otros tejidos pueden autoinjertarse, es decir, tomarse de una área del cuerpo y luego implantarse en otro lugar. Ya en la antigua India Sushruta una técnica de injerto de piel tras la amputación de la nariz. Mejoró esta técnica Tagliacozzi quien utilizaba una porción de la piel del brazo para reconstruir la cara.

Como ha sucedido en otras especialidades quirúrgicas, la cirugía reconstructiva se originó por el esfuerzo de un pequeño grupo de entusiastas médicos que utilizando una técnica particularmente refinada estableció pronto las bases quirúrgicas dentro de un área, desecha por otros, hasta el casi ilimitado campo de esta especialidad.

Así por ejemplo, en 1869, Guyon describió en Paris cómo habia tomado pequeños fragmentos de piel para reparar una herida en el inicio de siglo, con las guerras vinieron los pacientes quemados. Su tratamiento y rehabilitación duraban eternidades pronto se aprendió a evitar su muerte, mas tarde a curar sus heridas y finalmente a solucionar sus secuelas.

En esta llamada cirugía de guerra, mas tarde se dio impulso a la cirugía de mano, rehabilitando miles de pacientes en la reparación de heridas muy graves de diferente etiología, tomaron auge los injertos de hueso para reparar áreas del esqueleto muy afectadas.

La cirugía reconstructiva ha evolucionado muchísimo.
Hoy ha llegado a comprender:

Las malformaciones congénitas se conocen desde los inicios de la humanidad, es difícil estimar con exactitud su frecuencia pero se estima que actualmente es de aproximadamente el 3% de los nacidos vivos. En la mayor parte de ellas se desconoce su origen pero siempre suceden en la formación embriológica del feto. Las causas ambientales incluyen agentes físicos como las radiaciones ionizantes, agentes químicos como la ingesta de medicamentos, y agentes biológicos inherentes a la madre ( edad, nutrición, equilibrio hormonal). En algunos casos el problema es genético o hereditario y es donde se deben de aplicar técnicas de prevención familiar.

Parte importante de ésta sub-especialidad es el tratamiento de las alteraciones óseas que afectan la oclusión dental, impidiendo que ambas arcadas dentarias, superior e inferior, coincidan, alterando la masticación y el aspecto estético del paciente (prognatismo, micrognatia, retrognatia, microgenia, protrución, y biprotución maxilar, etcetera...). Asi mismo se encarga del tratamiento de las deformidades faciales debidas a fisuras de los tejidos que pueden efectar la piel, musculos y hueso. Estas fisuras, hendiduras o brechas pueden presentarse con diferentes grados de profundidad y amplitud.

Las personas que se lesionan durante un accidente automovilístico presentan daño severo en varias estructuras de su organismo la cara y el cráneo se afectan hasta en el 78% de los casos. Los impactos de alta energía, como los que se producen durante los accidentes automovilísticos pueden destruir en forma importante los huesos, tejidos blandos y órganos de cara y cráneo, alterando la función y deformando la cara.

Los pacientes con fracturas cráneofaciales se deben operar tan pronto como sus condiciones generales lo permitan; entre más pronta la cirugía, mejores serán los resultados. El coma y el edema no contraindican la operación y solo se omitirá en aquellos pacientes en los que sus condiciones generales sean muy malas o exista daño neurológico severo y no recuperable . El retraso en la atención inicial de estos pacientes ocasiona reabsorción e infección de los fragmentos óseos fracturados, infección de senos paranasales y nariz, contractura y acortamiento de los tejidos blandos, factores que limitan la reconstrucción y que repercuten en el resultado funcional y estético.

El tratamiento basado en los principios de la cirugía craneofacial y en la fijación y reducción de las fracturas con miniplacas y tornillos de titanio permiten, en la mayoria de los pacientes, reestablecer al aspecto y preservar o recuperar la función.

El tratamiento de las fracturas cráneofaciales lo deben efectuar cirujanos con amplia experiencia en cirugía cráneofacial y biomecánica de la fijación rígida con miniplacas. El acceso a las fracturas lo realizará a través de incisiones bien planeadas para que queden ocultas y no ocasionen daño a nervios u órganos importantes de la cara; continuará con un amplio despegamiento de la zona afectada que le permitirá visualizar el daño a las estructuras óseas; resecará todos los fragmentos óseos destruidos o inútiles y los cambiará por injertos de hueso obtenidos del mismo cráneo o de una costilla, con la finalidad de reconstruir la anatomía; reducirá en forma anatómica y precisa los fragmentos fracturados y la fijación la realizará con placas de titanio de mínimas dimensiones que no se distorsionen el aspecto de la cara; por último, reparará todos los tejidos blandos y órganos dañados. Con frecuencia se requiere la participación del neurocirujano y del oftalmólogo durante el procedimiento. La mayoría de los pacientes atendidos en forma oportuna y adecuada podrán regresar a su vida activa, social y productiva sin secuelas funcionales o estéticas, antes de cuatro meses posteriores a la cirugía.

Las lesiones de los tejidos blandos son el factor más importante que limita la calidad del resultado y, aún cuando la reconstrucción ósea haya sido un éxito, para el paciente puede evolucionar con severa deformidad facial por la presencia de cicatrices y acortamiento de sus tejidos blandos. Estos pacientes requieren de varias cirugías para poder mejorar su aspecto.

Los procedimientos que se utilizan en la reconstrucción de pacientes con fracturas cráneofaciales en fase inmediata, tambien se pueden utilizar en la correción de las secuelas dejadas por un retraso en la atención inicial o por mal manejo.

Las lesiones y los padecimientos que afectan a la mano son múltiples y se asientan sobre las diferentes estructuras que la conforman.

Así las lesiones de etiología traumática afecta a múltiples estructuras, como lo son el esqueleto de la mano en sus diferentes segmentos; puede lesionarse cualquiera de las falanges, los metacarpianos, los huesos del carpo o los huesos del antebrazo. De la misma manera, los traumatismos afectan con frecuencia las articulaciones de los diferentes niveles.

Se lesionan así mismo tendones, tanto flexores como extensores. Los nervios periféricos también son como asiento frecuente de lesiones traumáticas.

La reconstrucción de las diferentes estructuras señaladas implica técnicas particulares a cada una de ellas y que estará en relación a la fisiología individual; de esta manera las técnicas actuales de osteosíntesis se orienta a la reducción semirígida, con materiales biocompatibles como el titanio, tanto en miniplacas como en tornillos, sin embargo continúan vigentes las síntesis con clavillos de Kirschner sobre todo en falanges. Se han popularizado los sistemas de tracción dinámica en aquellos casos de fracturas multifragmentadas intra o paraarticulares.

La reconstrucción tendinosa ha evolucionado el conservar o permitir la circulación sinovial a través de las vínculas tendinosas y a la circulación sanguínea a través del paratendón, mediante suturas peritendinosas que dan además mejor resistencia tensil.

La reconstrucción nerviosa mediante reconstrucción fascicular ha favorecido mejor reinervación que a su vez ha permitido mejor función sensitiva y motora.

Las transferencias tisulares microquirúrgicas han permitido la reconstrucción de los diferentes segmentos de la extremidad torácica; como ejemplo de estas transferencias podemos citar las transferencias digitales de pie a la mano; las transferencias osteofaciocutáneas del antebrazo contrario; las transferencias musculares para restituir la función miotendinosa de los flexores; la transferencia ósea de peroné vascularizado ha permitido la reconstrucción ósea de radio y cúbito.

El tratamiento temprano de la artritis reumatoide ha disminuido las discapacidas y permitido la conservación de la función de las manos reumáticas mediante lo que ha dado en llamarse Cirugía Profiláctica.

La mano paralítica ha encontrado mejor horizonte mediante nuevos esquemas de reconstrucción para incrementar la función tanto en problemas de órden periférico como central.

Los procedimientos reconstructivos en los casos de padecimientos oncológicos están orientados a incrementar tanto la función como la estética, en un esfuerzo conjunto entre el equipo de la salud representado por los oncológos tanto cirujanos como radioterapéutas, como por los cirujanos plásticos y los especialistas en rehabilitación, por brindar una mejor calidad de vida al paciente que ha sufrido cáncer, siempre que el índice de recurrencias lo permite.
Indudablemente que los padecimientos tumorales malignos pueden afectar cualquier área de la economía, sin embargo existen capítulos particularmente específicos donde tales esfuerzos conjuntos se dan con mayor importancia, como son las áreas de cabeza, cuello y mamaria.

En la actualidad, la mayoría de los médicos involucrados en éste campo están convencidos de que no puede demostrarse tal mejoría en la supervivencia y que el riesgo de complicaciones quirúrjicas no es compensado por los beneficios. La declinación del entusiasmo por la redioterapia preoperatoria se acompañó de un aumento en el interés del uso de los quimioterápicos con fármacos múltiples y modificaciones de los procedimientos quirúrgicos, para disminuir el impacto funcional y estético del paciente, cuando es posible.

Otra tendencia en el tratamiento de las neplasias de cabeza y cuello, es la importancia cada vez mayor sobre la reconstrucción inmediata del defecto causado por la ablación oncológica. Se logra una mejor rehabilitación por medio de la restauración de las funciones de deglución-lenguaje.

Los últimos 20 años, han sido particularmente importantes en el crecimiento y desarrollo del campo de la cirugía reconstructiva y estética de la mama. durante éstos años, el enfoque en el manejo de cáncer mamario ha cambiado de resección radical primaria a consideraciones estéticas y de la fisiologia mamaria con cirugía reconstructiva del busto.

Los cirujanos plásticos y reconstructivos del busto, han respondido a los requerimientos de las pacientes con un rango más amplio de las técnicas para incremento del volumen mamario, reducción, tensado y reconstrucción. recientes consideraciones han minimizado las cicatrices; se han mejorado las técnicas de reconstrucción con tejidos autólogos como los colgajos, músculo cutáneo y el manejo de los problemas subsecuentes a radioterapia.

Otras técnicas de reconstrucción mamaria han sido también de gran utilidad para dar una mejor estética a la paciente mastectomizada, como han sido los expansores tisulares en sus muy variados diseños.

Por supuesto habrá que insistir la detección temprana del cáncer dará siempre una mejor sobrevida, un oportuno tratamiento.

La microcirugía o para decir de un modo correcto, la reconstrucción utilizando técnicas microquirúrgicas, constituye un apartado importante dentro de la Cirugía Plástica; denominamos técnicas microquirúrgicas a los procedimientos que requieren de magnificación de la imagen del campo quirúrgico, esto generalmente se realiza mediante un microscopio especial para cirugía, y en algunas ocasiones mediante lupas, igualmente especiales para el próposito.

El hecho de que alguna cirugía requiera de magnificación, significa que tenemos que reparar o reconstruir estructuras anatómicas tan pequeñas que en ocasiones son menores de 1 milímetro, y para ello requerimos de instrumentos de gran precisión y materiales de suturas que apenas se distinguen a simple vista.

En medicina, la microcirugía tiene varios campos de aplicación, y es común a varias especialidades médicas; en Cirugía Plástica por ejemplo, se utiliza para realizar un implante de algún segmento corporal amputado, pudiendo ser un dedo, mano, oreja, etc., requiriendo para ello algunas condiciones como la correcta conservación y traslado del paciente y el segmento amputado a algun centro de microcirugía, la evaluación del daño sufrido a ambos extremos de la amputación, la edad del paciente y la presencia de enfermedades que previamente padezca, y algunos otros de cada caso en particular.

Otra área de aplicación de técnicas microquirúrgicas las encontramos en lo que denominamos transferencia de los tejidos. Aqui hay varias modalidades; por ejemplo, una persona nace sin dedo pulgar, o sufre la amputación del mismo por un traumatismo, y no hubo posibilidad de efectuar reimplante; en casos como estos, puede plantearse la reconstrucción de esa estructura tan importante mediante el transplante de un dedo del pie a la mano; en la actualidad, reconstrucciones como estas son comunes en muchos sitios de nuestro país, con resultados sorprendentes. En otras ocasiones, una persona nace sin oreja, o sufre la pérdida traumática de la misma, y actualmente, además de métodos no quirúrgicos, es posible reconstruir la ausencia de esa estructura con microcirugía, de una manera igualmente eficaz.

Es sumamente amplio el campo de aplicación de la microcirugía en la Cirugía Plástica. Actualmente pueden reconstruirse una serie de estructuras y órganos que apenas hace algunos años se realizaban mediante largos y penosos tratamientos a través de técnicas de alcance limitado, o simplemente, no se realizaban. Observar una mama con su complejo areola-pezón, reconstruida y muy similar otra, después que el cáncer de la misma, habría indicado su extirpación, es observar a una mujer que renace después de un trauma tan demoledor como significa la pérdida de dicho órgano. Aspectos como ése ejemplo se recrean día con día en nuestra especialidad, y brindan o nos permiten brindar a los pacientes, opciones de actualidad, de calidad y aún con un gran desarrollo futuro.